关于开展基本医疗保险基金管理使用专项检查的通知

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局、九华山风景区社会保障局、财政局，市医疗保险基金管理中心、市社会保险基金征缴中心、市劳动保障数据信息中心：

    根据省人力资源和社会保障厅《关于开展基本医疗保险基金管理使用情况检查的通知》（皖人社秘〔2016〕90号）和全省社会保险基金监督工作会议精神，经研究，决定在全市开展基本医疗保险基金管理使用情况专项检查。现就有关问题通知如下：

    一、检查目的

    配合8月份全国基本医疗保险基金审计检查，切实了解掌握全市基本医疗保险基金和补充医疗保险资金管理运行情况，促进基金规范管理，确保基金安全完整。

    二、检查对象

    检查对象：各级医疗保险（含征缴，下同）经办机构，根据工作需要，延伸检查部分参保单位、定点服务机构、待遇享受人员等。

    三、检查范围

    2015年度城镇职工基本医疗保险基金、各级人社部门管理的城镇（城乡）居民医疗保险基金和补充医疗保险资金（大病救助及大病补充保险）的管理使用情况，并延伸检查以前年度的基金、资金等。

    四、检查内容

    1．制度建立执行情况。主要包括：是否按照国家和省医疗保险有关法规政策规定，制定了完备的城镇职工、城乡居民医疗保险政策制度和操作流程规程；经办机构内控制度是否建立健全，执行是否严格，基金征缴稽核、待遇审核支付、财务、信息系统管理等程序是否严密，初审、复审、审核、审批等岗位设置是否合理，岗位间相互制衡作用是否明显，银行票据、印鉴等管理是否严格等。

    2．基金收支管理和使用情况。主要包括：经办机构对基金征缴的审核把关是否合规，机关事业单位医疗保险费是否已由财政划拨改为由参保单位直接申报缴费，各级财政应承担的保费补贴等是否及时足额拨付到位；各项基金是否纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，支出户管理是否符合财务制度规定，银行票据、基金专用收据等是否由专人负责保管，领用、填开是否按规定登记办理；基金支付项目和支付标准是否符合规定，对医疗费用的审核把关是否严格，对异地住院、大额医疗费用的发票、清单及病历、出院小结等相关资料的真实性核实是否经常，有无以现金方式支付医疗保险待遇情况，有无人社系统工作人员代为他人办理医疗保险待遇申请、领取和报销情况；是否存在虚列支出、转移资金、侵占挪用等问题。

    3．对“两定机构”管理情况。主要包括：是否与“两定机构”签署了服务协议，协议内容是否规范，是否进行了年审，准入退出机制建立落实情况；是否建立专家会审制度，定期组织医疗保险专家咨询委专家，对定点医疗机构医保服务工作行为的合规性、合理性进行会审；参保人员转诊转院审核制度、到非定点医疗机构就医备案制度坚持和落实情况；本年度对“两定机构”开展的日常监督检查及处理情况等。

    4．补充保险资金使用情况。主要包括：本年度补充保险资金管理使用情况，与保险公司再投保协议签订及执行情况；大病救助再投保协议是否符合相关政策规定；经办机构是否存在再投保返还资金未并入补充保险资金而用于人员、工作经费开支等情况。

    5．举报投诉受理及违规问题整改情况。主要包括：2012年以来国家、省以及地方历次审计、专项检查中有关医疗保险基金问题的整改情况；2012-2015年有关医疗保险基金的监督举报和投诉调查处理情况等。

    为便于检查工作的有效开展，在上述五大块面上检查布署的同时，结合工作实际，拟定了《基本医疗保险基金检查重点项目对照表》（附后）。各地在自查及抽查当中认真对照，逐项梳理，查摆问题。

    五、职责分工

    各级人社行政部门基金监督机构负责牵头组织，医疗保险行政业务部门及相关经办机构共同实施。

    各级医疗保险基金管理中心负责自查，各级财政社保行政部门、社会保险基金征缴中心、信息管理部门等积极配合自查。

    制度建立及执行、基金收支管理和使用、对两定机构管理、补充保险资金的使用以及举报投诉受理及违规问题整改等情况由各级医疗保险基金管理中心负责，其中基金收支管理中对医保基金征缴的审核把关检查以及财政应承担的保费补贴、预算安排等按预决算报送口径填报，各级财政社保行政部门、社会保险基金征缴机构等按职责权限向当地医疗保险基金管理中心提供相关数据，尤其是历次审计、专项检查涉及医保基金问题的配合整改情况。自查完成由各级医疗保险基金管理中心填写表一至表五，并形成综合自查报告。

    特别需要说明的是：1、各级医疗保险基金管理中心在自查过程中，要加强与财政社保行政部门及基金征缴经办机构的密切联系，确保表一相关数据准确。2、表二要严格按照《关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见》（劳社〔2006〕58号）规定，从二方面展开，一是对2012-2015年度各级医疗保险经办机构按规定对两定机构开展、专家会审、转外就医管理以及投诉举报的日常监督检查情况，核查相关记录；二是本次对两定机构及专家会审、转外就医管理以及投诉举报的现场抽样检查情况（应附：抽查的定点医疗机构名单，不少于40%；待遇享受人员、转外就医人员抽查名单，各不少于5人，附核查重点资料），各地可结合2016年“两定机构”日常稽核工作一并提前开展。3、表三应按城镇职工、城镇（乡）居民基本医疗保险分别填列，补充医疗保险分别同口径填列。4、表四用于填报本次检查发现违规情况，同一违规情况涉及不同险种的，可加栏填报。5、表五填报2012年以来历次审计、专项检查涉及医保基金问题的整改情况，尤其是认真对照历年审计报告、检查发现问题材料和《关于对部分地区企业职工养老保险和基本医疗保险政策执行及基金管理专项检查情况的通知》（皖人社秘〔2015〕4号），对未整改到位的，要制定详实整改计划并明确整改落实时间表，力争在全国审计检查前整改到位。

    市直及各县（区）医疗保险基金管理中心按属地管理原则，认真开展自查自纠，并将材料统一报送当地基本医疗保险基金检查领导小组办公室（各级人社行政部门基金监督机构）。各县（区）基本医疗保险基金专项检查领导小组办公室抽调骨干力量，选择重点环节予以抽查（要有抽查记录），形成各地本级综合检查报告，按时间上报市基本医疗保险基金检查领导小组办公室。

    六、检查方式和安排

    主要采取自查和省、市检查相结合的方式。各地要按照本方案要求，认真组织开展自查；市局在各地自查的基础上，组织力量开展检查。检查时间为2016年5月初至2016年7月，分为三个阶段：

    （一）自查自纠阶段（2016年5月初至6月20日）。时间紧、任务重，各地要按照本检查方案要求认真研究部署开展自查自纠工作，并于6月20日前将综合自查报告及附件表格上报市基本医疗保险基金检查领导小组办公室，电子文档发送至13013046699﹫163.com。

    （二）市级检查阶段（2016年6月20日至6月底）。市医疗保险基金检查领导小组办公室在各县（区）自查基础上组织直查。市本级及各县（区）对自查需要自纠或是市级检查的问题进行整改，并于6月底前上报整改报告。

    （三）省级抽查阶段（2016年7月）。做好迎接省级抽查及全国审计的各项准备工作（我市被省确定为2016年医疗保险基金检查及审计的重点市之一）。

    七、工作要求

    （一）加强组织领导，精心组织实施。开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要举措，也是当前一项重点工作。各地务必要高度重视，切实加强组织领导。各级人社和财政部门要联合成立以分管领导为组长的基本医疗保险基金专项检查领导小组（市级由刘景任组长，尹加旺任副组长，成员由市人社局基金监督和医疗保险等行政科室负责人、市财政局社保行政科室负责人、市医疗保险基金管理中心、市社会保险基金征缴中心、市劳动保障数据信息中心等负责人组成，统一组织协调本次专项检查工作，办公室设在局基金监督科），细化工作方案，明确单位、人员和职责，统筹安排好本次检查工作，积极抽调业务骨干参加检查，并保证必要的工作经费，确保检查工作取得实效。

    （二）明确工作重点，深入查找问题。基本医疗保险涉及群体广，参保人员多，管理环节和情况较为复杂。各地在检查过程中，要突出问题导向，根据当地基金支付模式，结合历年年度稽核、检查和整改情况、年度考核、群众举报线索等，找准检查重点，采取有效措施，深入细致开展检查，切实发现存在问题，确保检查质量。可结合本次检查，组织对基金监管信息系统中医疗保险方面的预警疑点信息进行核查处理。

    （三）严格依法整改，提高检查成效。对检查中发现的问题，各地要认真分析原因，及时提出整改处理意见，督促问题地区制订整改计划和整改措施，认真组织整改，争取在全国基本医疗保险基金审计前整改到位。对检查中发现的涉及欺诈冒领、套取骗取基金以及隐匿、转移、侵占、挪用基金等严重违法违规行为，要提交有关部门依法严肃处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时如实上报。

    （四）认真总结经验，完善制度机制。各地要通过这次检查，查找医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，进一步完善相关政策、制度和流程，不断提高基金征缴、支付、财务管理和经办服务水平，从源头上提高基金安全管理能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，更好地维护基金安全，推动医疗保险事业稳步健康发展。

    附件：基本医疗保险基金检查重点项目对照表；

          基本医疗保险基金监督检查表（表1- 6）。

    正文及表格可在市人社局网站或市基金监督群下载

                                 池州市人力资源和社会保障局

                                  池   州   市   财   政  局

                                   2016年5月9日